Tüp Bebek Tedavisi

Tüp Bebek

Anneden alınan yumurtanın laboratuar ortamında sperm ile döllenmesi ve oluşan embriyonun rahme yerleştirilmesi işlemine tüp bebek denir. Antalya tüp bebek tedavisi, in-vitro fertilizasyon (IVF) ve intrastoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) gibi yöntemlerle tüp bebek merkezleri içinde yapılır. Tüp bebek tarihi yakın geçmişe dayanır. İnsanoğlu yüzyıllarca kısırlığın çözüm yollarını aramış, gerek bilimsel gerekse geleneksel yöntemlerle bu sorunu çözmeye çalışmıştır.

Tüp Bebek Tarihçesi

Son yüzyılda özellikle kısırlık ve tüp bebek tedavisi ile ilgili birçok araştırma yapılmıştır. 1958 yılında bir bilim adamı tavşan embriyolarından embriyonik kök hücre elde etti. Daha sonraki yıllarda teknolojik gelişmelerin kısırlık ve tüp bebek tedavisinde kullanılmasıyla devrim sayılan ilk in-vitro fertilizasyon (IVF) uygulaması başarılmıştır.

1971 yılında ilk embriyo transferi denenmiş fakat gebelik elde edilememiştir. 1975 yılında ilk tüp bebek gebeliği elde edilmiş ama dış gebelik ile sonuçlanmıştır. 1978 yılında ise ilk IVF bebeği dünyaya geldi. Sonraki takip eden yıllarda kısırlık ve tüp bebek tedavisindeki gelişmeler çok hızlı bir şekilde ilerledi.

Tüp Bebek Tedavisindeki Gelişmeler

Tüp bebek tedavisindeki gelişmeler sonucu 1992 yılında intrastoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) ile gebelik elde edildi. Bu yöntem günümüzde en yaygın kullanılan tüp bebek tedavisidir. ICSI yöntemi ile sperm yumurtanın içine enjekte edilerek tüp bebek tedavisi yapılmaktadır. Bu da erkeklerle ilgili kısırlık sorununa çözüm olmuştur.

Günümüzde TESE gibi mikro cerrahi yöntemlerle sperm elde edilmeye başlandı. Bu işlem ICSI ile birlikte, ileri derecede sperm düşüklüğü yaşayan erkeklerde, tüp bebek yöntemiyle gebelik elde edilmesine olanak sundu. 

Embriyo dondurma (embriyo freezing) ve çözme yöntemi sonucu sağlanan gebelikle,1983 yılında ilk doğum gerçekleşti. 1984'te gamet intrafollopian transfer (GIFT),1986' da zigot intrafallopian transfer (ZIFT) ile gebelik elde edildi. 1986'da yumurta dondurma ile gebelik elde edildi. 

1990 yılında preimplantasyon genetik tanı (PGD) kullanılarak embriyolar incelendi. Genetik bozuklukluğu olmayan embriyo transferleri yapılarak gebelik elde edildi. 1997 yılında ilk blastokist transferi yapılırken, 2004 yılında dondurulup saklanmış yumurtalık dokusundan elde edilen embriyo ile gebelik elde edildi.

Türkiye'de tüp bebek tedavisi

Ülkemizde 1987 yılında tüp bebek tedavisi ile ilk gebelik elde edildi. Bebek sağlıklı bir şekilde dünyaya geldi. Türkiye'de mikroenjeksiyon, MESA, TESE gibi yöntemler dünya ile eş zamanlı olarak uygulandı. Birçok ülkede olduğu gibi ülkemizde tüp bebek kuralları çeşitli yasal düzenlemeler ve kısıtlamalarla belirlenmiştir.

Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezleri Yönetmeliği ile gerekli düzenlemeleri yapmıştır.

Antalya tüp bebek tedavisi uygulamaları üniversitelerde, bazı devlet hastanelerinde, eğitim ve araştırma hastanelerinde, özel hastanelerde ve özel tüp bebek merkezlerinde yapılmaktadır.

Kısırlık (infertilite) nedir?

Üreme yetisinin olmaması durumuna kısırlık denir. Fertilite kelime anlamı olarak doğurganlık, infertilite ise tam tersi doğurganlığın olmaması durumudur. İnfertilite fizyolojik, psikololojik ve sosyolojik etkileri olan önemli bir sağlık sorunudur. Çocuk sahibi olamama çiftte yetersizlik ve başarısızlık olarak algılanabilir. Bu duygular kişilerde derin acılar yaşatır. 

İnsan yaşamı yumurta ve spermin döllenmesi ile başlar. Tek hücreli zigottan çok hücreli organizmanın gelişimi, mükemmel bir şekilde programlanmış bir dizi olayın sonucudur. Bu olaylar dizisinde oluşabilecek herhangi bir bozukluk, eksiklik ve aksama kısırlık görülmesine yol açar.

Çocuk sahibi olamayan çiftlerde kısırlığın tanımlanması, kısırlığa sebep olan faktörlerin belirlenmesi ve buna yönelik tedavinin düzenlenmesi bir algoritma şeklinde planlanmalıdır. Tıp eğitiminin temel taşlarından biri olan yararlılık ilkesi, hastaya öncelikle ve her şeyin üzerinde yararlı olmayı öngörmektedir.

Kısırlık sorununa yaklaşım

Tüp bebek tedavisine geçmeden önce kısırlık nedenlerinin ortaya konması gerekir. Kısırlık sadece kadına, erkeğe ya da her ikisine ait sorunlarla ortaya çıkabilir. Bu nedenle tüp bebek tedavisi öncesi geniş çaplı bir araştırma yapılır.

Kısırlık problemi olmayan bir çiftte, düzenli ilişki ile kadının bir ayda gebe kalma olasılığı %15'tir. Doğum kontrol yöntemi kullanmayan, düzenli cinsel ilişkisi olan çiftlerde kadınların %57'si ilk üç ayda, %72'si 6 ay içinde, %85'i 1 yıl ve %93'ü ise 2 yıl içinde gebe kalabilir. Yaklaşık %7-15'inde ise açıklanamayan nedenlerle gebe kalma süresi daha uzun zaman almakta ya da gebelik olmamaktadır.

Kısırlık tanısının konması ve tüp bebek tedavisinin başarılı bir şekilde yapılabilmesi için çiftlere yeterli zaman ayrılması gerekir. Daima hatırlanması gereken şey, kısırlığı tedavi etmekten çok infertil insanları tedavi etmektir. Yeterli ve güvenli bir yaklaşımda hekimlerin bireysel eğitimleri, bilgi düzeyleri, tecrübeleri ve komplikasyonları tedavi etme becerileri önemli rol oynar.

Tüp bebek merkezlerine başvurmadan önce çiftler o zamana kadar pek çok nedenle gelişmiş korku ve önyargılara sahiptir. Çiftlerin ilk beklentileri sorunun büyüklüğü, kime ait olduğu, çözüme gidilecek yöntemlerin kolay olup olmadığı ve ne kadar süreye ihtiyaç duyulduğudur.

Aşılama tedavisi nedir?

Aşılama tedavisi, artıklarından temizlenen spermlerin, ince bir kanül aracılığı ile rahim içine verilmesidir. Yaklaşık 200 yıldır aşılama tedavisi (suni inseminasyon) infertil çiftlerin tedavisinde kullanılmaktadır

Aşılama tedavisi hangi durumlarda yapılır?

Aşılama tedavisi başarı şansı tek ilk uygulamada %15-20 arasındadır. Spermlerin yoğunluğu, hareketliliği ve morfolojisi (yapısı) aşılamanın başarısını belirgin oranda etkiler. Başarılı aşılama olasılığı toplam hareketli sperm sayısı arttıkça artar. Aşılama tedavisi şu durumlarda yapılır;

• Azalmış sperm sayısı,
• Azalmış sperm hareketliliği,
• Semen sıvısında ileri düzeyde enfeksiyon olması (enfeksiyon spermlerin kadın üst genital yollarına ulaşmasını önler),
• Servikal kanal ile ilgili sorunlar,
• Kadında yumurtlama sorunları,
• Açıklanamayan infertilite.

En iyi sonuçlar toplam hareketli sperm sayısı 10 milyon/ml eşik değeri geçince elde edilir. Eğer 1 milyondan az total motil sperm varsa aşılama çok nadir başarılı olur. Aşılama başarısı morfolojik yapı %14’ün üzerinde ise en yüksektir. %4-14 arasında ise orta seviyededir. %4’ün altında ise başarı oldukça düşüktür. Bu hastalara IVF ve ICSI önerilmelidir.

Aşılama tedavisinde başarıyı arttıran faktörler

Anne yaşı: Anne yaşının artması aşılamada başarı oranını düşürür. Özellikle 35 yaş üstü kadınlarda over rezerv testleri yapılarak aşılama için yumurtlama fonksiyonları değerlendirilmelidir.

Yumurtlama fonksiyonu: 35 yaş üstü, erken menapoz hikayesi olan, daha önce pelvik ameliyat geçirmiş, radyasyon ve kemoterapi maruziyeti olan, daha önce ilaç tedavilerine kötü yanıt vermiş, sigara içen kadınlarda kötü over rezervi açısından değerlendirme yapılmalıdır. Kötü over rezervi olanlarda başarıyı arttırmak için aşılama yerine tüp bebek tercih edilmelidir.

Rahim ve tüpler ile ilgili faktörler: Aşılamanın başarılı olabilmesi için rahim yapısının normal ve tüplerden en az birinin açık olması gerekir. Her iki tüpte kapalı ise aşılama yerine tüp bebek tercih edilir. Özellikle geçirilmiş pelvik cerrahi, enfeksiyon ve endometriozis hikayesi olanlarda HSG ile tüpler değerlendirilmelidir.

Aşılama tedavisinin basamakları

Ovariyen stimülasyon (Yumurtanın hazırlanması): Aşılamanın yapılabilmesi için öncelikle gelişmiş ve çatlamış bir yumurta olması gerekir. Yumurtlama fonksiyonları normal ise yumurta geliştirmek için herhangi bir tedaviye ihtiyaç duyulmaz. Fakat yumurtlamada sorun varsa öncelikle çeşitli ilaçlarla yumurta gelişimi desteklenmeli ve yumurtlama sağlanmalıdır.

Yumurta geliştirici olarak bazı ilaç ve hormonlar kullanılır. Tedaviye adetin iki ve üçüncü günleri başlanır. İlaç tedavisi ile birlikte yumurta gelişimi takip edilir. Aşılamada çok sayıda yumurta geliştirilmek istenmez. Çok sayıda yumurta gelişimi çoğul gebelik ve OHSS için risktir. Bunun için ilaç dozları oldukça hassas olarak belirlenir. Kişisel farklılıklar olabileceği için ilaçlara karşı verilen yumurtalık cevabı yakın olarak takip edilmelidir.

Ovülasyonun sağlanması (Yumurtanın çatlaması): Yumurta 17-18 mm’ye kadar büyüyünce HCG (çatlatma iğnesi) ile yumurtlama sağlanır. Yumurta gelişirken ve çatlama sırasında hafif kasık ağrısı olabilir. Ağrı fazla ise doktora danışmak gerekir.

Spermlerin hazırlanması: Aşılama için sperm verilmeden önce 2-3 gün cinsel perhiz yapmak gerekir. Mastürbasyonla alınan semen sıvısı, aşılamaya hazırlanır. Semen sıvısı sperm yıkama işleminden geçirilerek ölü hücrelerden, lökositlerden ve diğer hücresel artıklardan arındırılır. Sperm yıkama aşılama ile aynı gün yapılır. Aşılama günü sperm verilemiyorsa spermler önceden dondurularak, aşılama günü çözülüp kullanılabilir.

Aşılamanın zamanlaması: Doğal yumurta gelişiminin olduğu aşılamalarda, beklenen yumurtlama zamanından 3 gün önce üriner LH takibi (ovülasyon testi) yapılır. LH artışının saptanmasından bir gün sonra aşılama yapılmalıdır. Yumurtanın ilaçla geliştirildiği ve çatlatma iğnesi yapıldığı durumlarda ise aşılama çatlatma iğnesi yapıldıktan 34-40 saat sonra olur.

Aşılamanın tekniği: Aşılama ağrılı bir işlem değildir. Aşılama için anesteziye gerek yoktur. Hastanın aç olması istenmez. Rahim çoğunlukla idrar kesesinin üzerine yatık olduğundan aşılama kateterinin ilerlemesi zor olabilir. Bunun için hasta idrara sıkıştırılarak rahmin düzleşmesi sağlanır. Hasta jinekolojik masaya alınarak muayene aleti takılır. Vajinanın içi serum fizyolojik ile yıkandıktan sonra, kateterin ucunun tıkanmasını önlemek için rahim ağzındaki mukuslu sıvı temizlenir. Oldukça ince bir kateter rahim ağzından rahime doğru ilerletilir. Yaklaşık 0,5 ml’lik hazırlanmış sperm sıvısı yavaşça (10-30 saniyede) kanül aracılığı ile rahim içine verilir. Aşılama sonrası baş aşağı (supin pozisyon) olacak şekilde 15 dk beklenmesi alışkanlıktır ama etkisi kanıtlanmamıştır.

Aşılama tedavisi sonrası nelere dikkat edilmeli?

Aşılama sonrası hasta ayağa kalktığında sperm sıvısının geri gelmesi, lekelenme şeklinde kanama olası normaldir. Bu durum başarıyı düşürmez. Hasta hemen tuvalete gidebilir. Aşılama sonrası hastanede kalmaya gerek yoktur. Aşılamadan sonra yenilip içilebilir. Günlük hayata dönülebilir.

Aşılama sonrası herhangi bir ilaç kullanılması zorunlu değildir. Fakat bazen doktor uygun gördüğünde bazı yumurtalık hormonu içeren ilaçlar verilebilir. Aşılama sonrası bir hafta gün aşırı ilişkiye girmek, gebelik oranlarını artıracağı için tavsiye edilmektedir.

İnfertil çiftlerde yönetim

Tüp bebek tedavisi görmek isteyen çiftlere yaklaşım ilk ziyaretten itibaren belirli bir plan çerçevesinde yapılır. İnfertil çiftlerde yaklaşım şu şekildedir;

• İnfertilite ile ilgili bilgilendirme, değerlendirme ve tedavi planının anlatılması,
• İnfertilite sebeplerinin tıbbi tanısının ortaya konması ve kısırlık tedavisi sonrası olası tüm medikal sonuçların söylenmesi,
• Alternatif aile olasılıkları olan evlat edinme ya da bazı ülkelerde uygulanan gamet ve embriyo donasyonu hakkında bilgi verilmesi,
• Tedavi sonrası oluşabilecek gebelik ya da ebeveyn olma hakkında bilgilendirme yapılması,
• Çiftlere her aşama hakkında bilgi verilmesi, gelişebilecek istenilen ya da istenmeyen durumlar anlatılması.

Çiftin değerlendirilmesi

Kısırlık nedeniyle başvuran çiftleri değerlendirmeye detaylı bir ilk görüşme yaparak başlanır. Mutlaka çift birlikte değerlendirilmelidir. Kısırlığın çiftin ortak sorunu olduğu mutlaka vurgulanmalıdır. İlk görüşmede, çiftler dikkatli dinlenmeli, kısırlığın tanımlanması yapılmalı, tanıda kullanılacak test ve uygulamalar anlatılmalıdır. Yapılması planlanan işlemler, tüp bebek tedavi alternatifleri ve sonuçları birlikte tartışılmalıdır.

Bir çiftin kısır olarak değerlendirilmesi için, en az bir yıl süreyle düzenli ve korunmasız cinsel ilişkiye girmeleri gerekir. Ancak bazı durumlarda daha erken araştırma ve tedavi gerekir. Bu durumlar;

• Kadın yaşının 35 ve üzerinde olması,
• Adet düzensizliği (oligo ya da amenore) olması,
• Rahim ya da tüplerde bilinen ya da şüphelenilen hastalıkların varlığı,
• Endometriozis bulunması,
• Eşlerden birinin daha önce bilinen bir kısırlık sorunu yaşaması,
• Erkekte genital organlarla ilgili bir hastalığın olması.

Kısırlık nedeniyle başvuran çiftin değerlendirilmesinde amaç, öncelikle neden ya da nedenlerin ortaya konmasıdır. Bunun için yapılacak araştırma yöntemleri şunlardır;

• Hastanın hikayesini alma,
• Fizik muayene,
• Kısırlık faktörlerinin araştırılması.

Tıbbi öykü alınması

İnfertil bir çiftin değerlendirilmesinde detaylı bir öykü alınması sorunun çözümü için önemli ipuçları verir. Evlilik süresi, çocuk sahibi olmak için uğraşılan süre, daha önce doğum kontrol yöntemi kullanılıp kullanılmadığı ve kullandılarsa hangi yöntemi tercih ettikleri bilinmelidir. Cinsel ilişki sıklığı, daha önce tanı ve tedavi için yapılan işlemler ve sonuçları, aşılama ya da tüp bebek denendiyse tedavi bilgileri mutlaka öğrenilmelidir.

Geçirilmiş gebelikler, gebeliklerin nasıl sonlandığı, gebelikte oluşan sorunlar sorgulanmalıdır. Önceki dönemde bir gebeliğin yaşanması infertil çiftte bu dönemde anatomik ve hormonal sistemin yeterliliğini gösteren önemli bir bulgudur. Gebeliğin zamanında bir doğumla sonlanmış olması, kadında implantasyondan bebeğin gelişimini tamamlamasına kadar genital organların görevini yerine getirdiğinin bir göstergesidir. Ayrıca düşükler ve yapılan kürtajlarda detaylı olarak sorgulanmalıdır.

İlk adet yaşı, adet düzeni, ağrılı adet varlığı bilinmelidir. Adet düzeni  hipotalamo-hipofizer-gonadal aks (adet görülmesini sağlayan yol) fonksiyonunun kaba bir göstergesidir. Ağrılı adet görme ise endometriozis için bir bulgu olabilir. Geçirilmiş olan ameliyatlar, ameliyat nedenleri ve sonuçları, geçirilmiş pelvik enfeksiyonlar, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, tüberküloz (verem) hikayesi, çocukluk çağı hastalıkları sorgulanmalıdır.

Sigara, alkol ve uyuşturucu madde kullanımı, düzenli ilaç kullanımı, alerji olup olmadığı da önemlidir. Özellikle hikaye almada tiroid ile ilgili anormallikleri anlamak için dikkatli olunmalı, karın ağrısı, memeden süt gelmesi, kıllanma gibi bulgular ayrıca önemsenmelidir. Memeden süt gelmesi süt hormonu artışının bir bulgusu olabilirken, kıllanma hiperandrojeneminin bir bulgusu olabilir. Aile hikayesi, akraba evliliği, ailevi geçen hastalıkların varlığı, kadının annesinin menapoz yaşı da ayrıca öğrenilmelidir. Tüm bu nedenler tüp bebek tedavisi için önem arz eder.

Kadın yaşı kısırlığın tanımlanması ve tüp bebek tedavisinde çok önemlidir. Kadınlarda yaş ile birlikte yumurtalık rezervi ve yumurtalıkların ilaçlara verdiği yanıt azalır. Özellikle 35 yaşından sonra over rezervi düşer.

Erkek yaşı ile testiküler rezerv arasında benzer bir ilişki gösterilmemiştir. Erkek yaşı ile sperm değerleri arasında anlamlı bir bağlantı yoktur. Erkeklere bağlı faktörler infertilite nedeniyle başvuran çiftlerde %50 oranında görülür. Bu nedenle erkeğe ait faktörleri incelemek önemlidir. Sistemik hastalık hikayesi, ürogenital sistem enfeksiyonları, travma, ameliyatlar, ilaç tedavileri ve sigara gibi alışkanlıklar detaylı olarak sorgulanmalıdır.

Fizik ve jinekolojik muayene

Fizik muayene öncesi kadının kilosu ölçülüp vücut kitle indeksi hesaplanır. Tiroid bezi muayene edilerek büyüklük, nodülarite, hassasiyet varlığı tespit edilmelidir. Hastada tüylenme artışı (hirşutizm) olup olmadığına bakılmalıdır.

Jinekolojik muayenede pelvik organlardaki büyüme, hassasiyet, vajinal akıntı, vajinal ve servikal anormalliklere dikkat edilmelidir.

Mikoplazma ve Klamidyal enfeksiyonları kısırlığa yol açabileceğinden mutlaka tedavi edilmelidir. Rahim ağzı kanseri araştırılarak, mutlaka tüm hastalardan smear testi alınmalıdır.

Yumurtalık kapasitesi (over rezervi) belirleme

Kadının yumurtalık kapasitesini belirlemek tedavi seçimi ve tüp bebek başarısını doğrudan etkiler. Kadının yumurtalık kapasitesini (over rezervi) etkileyen faktörler; ileri yaş, endometriozis, tekrarlayan pelvik enfeksiyöz hastalıklar, şeker hastalığı, geçirilmiş yumurtalık ameliyatı, sigara alışkanlığı, kemoterapi ya da radyoterapi alma, otoimmün hastalıklar ve erken menopozdur.

Yumurtalık kapasitesini belirlemek için yapılan testler şunlardır;

• Bazal FSH, LH ve bazı hormon değerleri,
• Ultrasonografi ile yumurtalıkların volüm ölçümü, antral follikül sayısı, stromal kan akımı,
• Laparoskopik biopsi.

Tüp bebek tedavisi öncesi kısırlık nedeniyle başvuran bir çiftte yapılan testler aşağıda belirtilmiştir.

Kadın için yapılan tüp bebek testleri

• FSH, LH, TSH ve bazı hormonlar,
• Kan Grubu,
• Tam kan sayımı,
• HBsAg, AntiHBs, AntiHCV, Anti-HIV, Rubella, IgG, IgM değerleri.

Gerekli görülürse kadın için yapılacak ek testler;

• Açlık kan şekeri,
• Açlık şeker hormonu,
• Karaciğer fonksiyon testleri,
• Böbrek fonksiyon testleri,
• Hemoglobin elektroforezi,
• HbA1C,
• Genetik testler,
• Bazı hormonal testler,
• Pap-smear,
• Servikal kültür.

Erkek için yapılan tüp bebek testleri

• Kan grubu,
• FSH, LH, total erkeklik hormonu,
• HBsAg, Anti HBS, Anti-HCV, Anti HIV değerleri.

Gerekli görülürse erkek için yapılacak ek testler;

• Süt hormonu, TSH,
• Genetik testler.

Hormonal faktörler

FSH (Folikül Uyarıcı Hormon): FSH beyinde hipofiz bezinden salgılanır. yumurtalıkları etkileyerek foliküllerin büyümesini sağlar. Adetin iki ya da üçüncü günü kanda bakılan FSH değerinin 10 IU/l'nin altında olması gerekir. Yumurtalıklardan follikül gelişimini sağlayan FSH'nın kan düzeyi, yumurtalık cevabı azaldıkça daha yüksek uyarıda bulunmak için giderek artar. Zamanla FSH uyarısı yeterli olmaz. Yumurtalıklarda folikül gelişimi azalır. Menopoza doğru bir gidiş başlar. FSH düzeyi adet dönemleri arasında da dalgalanmalar gösterir. Bu yüzden tek bir değere göre yorumda bulunmamak gerekir. FSH düzeyinin 40 IU/l ve üzeri olması ile birlikte bir yıl adet görmeme menopoz olarak tanımlanır.

LH (Luteinizan Hormon): LH beyinde hipofiz bezinden salgılanır, yumurtalıkları etkileyerek yumurtlamayı sağlar. LH seviyesi adet döngüsü içerisinde farklılıklar gösterir. Polikistik over sendromunda adetin ikinci ya da üçüncü günü bakılan LH seviyeleri daha yüksek olarak izlenir ve yumurtlama problemleri olur.

Kadınlık hormonu: Kadınlık hormonu yumurtalıklardan, böbreküstü bezinden ve hamile kadınlarda plesantadan salgılanır. Adet döngüsünde kan seviyeleri değişkenlik gösterir. Adetin iki ya da üçüncü gününde değerin 70 pg/ml den yüksek olması over rezervinin kısıtlı olduğu yönünde uyarıcıdır.

Yumurtalık hormonu: Yumurtalık hormonu yumurtalıklardan ve hamilelikte plasentadan salgılanır. Adet döngüsünün ikinci yarısı seviyesi artar. Adetin yirmi birinci günü bakılan bu hormonun seviyesinin 3 ng/ml 'ın üzerinde olması yumurtlamanın olduğunun göstergesidir.

Hipofiz hormonu: Hipofiz hormonu beyinde hipofiz bezinden salgılanır. Yüksekliği yumurtlamayı baskılar ve gebelik oluşumunu engeller.

Tiroid Stimülan Hormon (TSH): TSH beyinde hipofiz bezinden salgılanır ve tiroid bezini etkileyerek T3, T4 gibi tiroid hormonlarının yapımını uyarır. TSH vücut metabolizmasından sorumlu bir hormon olduğu için üreme sisteminin fonksiyonlarını da etkiler. TSH’ın anormal düzeyleri adet döngüsünde ve gebelik oluşumunda olumsuz sonuçlar doğurur.

Yumurtalıkların değerlendirilmesi (ovulatuar faktör)

Ovulatuar faktör, yumurtlama fonksiyonunu tanımlar. Yumurtlama ile ilgili sorunlar infertil çiftlerin yaklaşık %15'inde görülür. Adet düzenindeki bozukluklar seyrek adet görme (oligomenore),adet görmeme (amenore),sık adet görme (polimenore),düzensiz kanamalar (menoraji, metroraji, menometroraji) şeklinde görülebilir.

Tiroid hastalıkları, hiperandrojenizim, hipofiz tümörü, yeme bozuklukları, aşırı kilo kaybı, ağır egzersiz, süt hormonu yüksekliği, obesite yumurtlama fonksiyonlarını bozabilir. Erken saptandığında tedavisi yapılabilir. Ancak genellikle sebebi anlaşılamaz. Yumurtlamayı anlamak için bazı yöntemler vardır. Bunlar;

1. Bazal vücut sıcaklığı: Yumurtlama fonksiyonunu anlamak için yapılan basit ve ucuz bir yöntemdir. Yumurtalık hormonunun vucut sıcaklığını arttırıcı etkisinden faydalanılır. Adetin birinci gününden itibaren uyanır uyanmaz herhangi bir aktivite yapmadan önce vücut ısısı ölçülür ve kaydedilir. Yumurtlama olduğunda 0,5 derecelik bir yükselme meydana gelir. Ateşli hastalıklar, stres ve yorgunluk bu yöntemin hassasiyetini azaltır.
2. Serumda yumurtalık hormonu ölçümü:  Luteal fazın ortasında yani adetin yirmibirinci günü ölçülen yumurtalık hormonu düzeyinin 3 ng/ml'nin üzerinde olması yumurtlamanın olduğunu gösterir.
3. Ovülasyon testi, yumurtlama testi, üriner LH:  İdrarda bakılan yumurtlama testlerinde LH hormonundaki artış saptanarak yumurtlama tespit edilir.
4. Endometrial biopsi: Adet görmeden 2-3 gün önce plastik biopsi aletleriyle (pipel) rahimden alınır. Yumurtlamanın olup olmadığı, luteal faz defekti, enfeksiyon ve kanser hakkında bilgi verir.
5. Ultrason ile takip: Gelişen follikülün sayı ve büyüklüğü tespit edilebilir. Takip eden ultrasonlarda folliküllerin 2 cm'e kadar büyüyüp devamında büzüşmesi ve rahim arkasında sıvı gözlenmesi yumurtlamayı destekler.
6. Servikal (Rahim ağzı) faktör: Rahim ağzındaki salgının özelliği adet dönemine göre hormonlara bağlı değişkenlik gösterir.  Koyu kıvamda olan servikal akıntı, yumurtlamaya yakın miktarı artar, şeffaflaşır, uzama özelliği artar, kuruduğunda eğreltiotu manzarası oluşur. Yumurtlama olunca tüm bu değişiklikler kaybolur.

Rahmin değerlendirilmesi (uterin faktör)

Tüp bebek tedavisinde uterin faktör rahmin yapısı ile ilgili sorunları tanımlar. Rahmin anatomik ve fonksiyonel bozuklukları kadınlarda kısırlığa neden olabilir. Rahimdeki anormallikleri belirlemek için kullanılan metotlar şunlardır;

1. Histerosalpingografi (HSG, rahim filmi): Rahim içine ince bir kanül aracılığıyla radyoopak madde verilerek röntgen çekilir. Rahmin yapısı, tüplerin yapısı, açık olup olmadığı belirlenir. Rahimdeki anomaliler, rahim içinde yer kaplayan lezyonlar (polip, myom gibi),rahimdeki yapışıklıklar görülebilir.
2. Ultrasonografi: Ultrasonografide rahmin boyutları, pozisyonu, konturları, düzeni, rahmin kas tabakası olan myometrium ve en iç tabakası endometrium detaylı olarak incelenebilir. Myometriumda olan lezyonların (myom gibi) yerleşimi, endometriumla ilişkisi belirlenir. Rahim iç duvarı normalde birleşik olarak bulunur. Daha net bir inceleme için histerosonografi yapılabilir. Histerosonografide rahim içine steril bir kanül ile serum fizyolojik sıvısı verilerek rahim şişirilir. Bu şekilde rahim içi lezyonlar daha iyi incelenebilir. Değerlendirme için vajinal yolla yapılan ultrason karından yapılan ultrasona tercih edilir.
3. Histeroskopi: Rahim içinin değerlendirilmesinde en iyi yöntemdir. Ama invaziv ve pahalı bir yöntem olduğu için ilk tercih değildir. Genellikle histerosonogram ve rahim filminde belirlenmiş anomalilerin kesin tanı ve tedavisi için kullanılır.

Tüplerin değerlendirilmesi (tubal faktör)

Tüp bebek tedavisinde tubal faktör tüplerle ilgili sorunları tanımlar. Tüplerdeki tıkanıklıklar kısırlığın en önemli nedenlerinden biridir. Tüplerin durumunun belirlenmesi için kullanılan yöntemler şunlardır;

1. HSG (Histerosalphingografi, rahim filmi): HSG adet bitiminden itibaren 5 güne kadar çekilebilir. İnce bir kanül aracılığıyla rahim içine kontrast madde (röntgen duyarlı madde) verilir. Bu maddenin tüplerden geçişi ve karın içine dağılımı izlenir. Bazen verilen kontrast maddeye reaksiyon olarak tüpler kasılır ve yalancı olarak kapalı izlenimi verir. Kontrast maddenin yavaş olarak verilmesi ile tüplerden geçiş olduğu gözlenebilir. HSG ile ayrıca tüplerdeki küçük tıkanıklar kontrast madde geçişi ile açılır. Bu tetkik sonrası ilk ilişkide gebe kalanlar olmaktadır.
2. Laparoskopi: Karından kameralı aletlerle bakılarak yapılan incelemedir. Rahim ağzından verilen metilen mavisi isimli sıvının tüplerden geçişi ve karın içi dağılımı direkt olarak görülür. Tıkanıklıkların ve yapışıklıkların tanısı kesin olarak konur. Ayrıca tüplerin şişmesi olan hidrosalpinkste saptanabilir. Gerekli tedavi aynı seansta yapılır. Bu incelemeler tüp bebek tedavisinde oldukça önemlidir.

Karın iç zarın değerlendirilmesi (peritoneal faktör)

Tüp bebek tedavisi öncesi karın içi zarda yapışıklık açısından değerlendirme yapılır. Endometriozis ve karın içi yapışıklıklar peritoneal faktördür. Maalesef sadece hastanın şikayetleri ve muayenesi ile bunları anlamak imkansızdır. Ultrasonografi ile endometriomalar tanınabilir. Laparoskopi ile direkt görerek tanı konabilir. Fakat Laparoskopi her hastaya yapılmaz. Açıklanamayan infertilite, endometriozis şüphesi ve tüplerle ilgili bir sorunlarda laparoskopi yapılır.

Tüp bebek tedavisinde erkek faktörü

Tüp bebek tedavisinde çiftler birlikte değerlendirilir. İnfertil çiftlerin %30 unda yalnız erkek faktörü etkin olarak görülürken, %30 unda hem kadın hem erkek faktör birlikte ortaya çıkar. Dolayısıyla infertil çiftlerin yarısında erkek faktörü mevcuttur diyebiliriz. Detaylı araştırmalar için yine bir yıl düzenli ilişkiye rağmen gebelik olmaması gerekir. Erkek faktörü belirlemek için basit, ucuz ve hızlı sonuç veren bir test olan spermiyogram kullanılır.

Sperm testi, spermiyogram ve semen analizi

Sperm testinden önce mutlaka 2-5 gün cinsel perhiz (cinsel ilişki yasağı) olması gerekir. Sperm testi hastanede uygun ortamda mastürbasyonla alınan meni örneğinden yapılır. Hastanede örnek veremeyen kişiler örneği evde verip, vücut ısısında tutularak hastaneye ulaştırabilir. Örneğin 2 saat içinde incelenmesi gerekir. Mastürbasyonla örnek veremeyenler için geri çekme ya da özel prezervatiflerle de örnek alınabilir. Sperm testinde tek örneğe göre karar vermek doğru değildir. 2-3 haftalık aralıklarla en az 2 örnek alınarak birbirini destekleyen değerleri baz almak daha doğrudur.

Normal Sperm Değerleri

• Hacim: 1,5-5,0 ml,
• pH: >7,2,
• Viskosite: <3,
• Sperm konsantrasyonu: >20 milyon/ml,
• Total sperm sayısı: >40 milyon,
• Hareketlilik yüzdesi (a+b): >%50,
• Normal morfoloji: >%14,
• Lökosit: ml'de 1 milyondan az,
• Sperm aglütinasyonu: 2 (0-3).

Sperm sayısında hafif düşme, sperm motilitesi ve morfolojisi normal ise çok önemli değildir. Normal sperm sayılarının olduğu durumda semen hacmi düşükse, hareketlilik ve morfolojide anormallik varsa sperm analizi güvenilir olmayabilir ve tekrarlanmalıdır.

Erkekte kısırlık olasılığı, konsantrasyon, motilite (hareketlilik) ve morfoloji parametrelerinden bir tanesi anormal ise 2-3 kat artar. Eğer 3 tanesi de anormal ise 16 kat artar. Sperm motilitesi, tüm spermler arasında hareketli olan spermlerin yüzdesidir. 0-4 arası olmak üzere şu şekilde derecelendirilir;

• 4 (a) ileri doğru hızlı hareketli
• 3 (b) yavaş doğrusal olmayan hareketli
• 2  (c) yerinde hareketli
• 1 (d)  hareketsiz

Spermin spermatogenez (sperm yapımı) sonucu normal morfolojik yapıda olması gerekir. Normal morfoloji oranı %14’ün üzeridir. %4’ ün altındaki değerlerde IVF ve ICSI endikasyonu vardır.

Sperm analizinde spermin sayısına, hareketliliğine ve morfolojisine bakılır. Bunlar gözle görülebilen, tanımlanabilen özelliklerdir. Spermin yumurtayı dölleyebilme yeteneği de önemlidir. Spermin morfolojisinin normal olması fonksiyonunun da normal olduğunun göstergesidir. Sperm morfolojisini bozan nedenler şunlardır;

• Doğumsal anomaliler,
• Varikosel,
• Enfeksiyonlar,
• Yüksek ateş,
• Sigara ve alkol,
• Uyuşturucu maddeler.

Spermiyogram testinde morfoloji normal olmadığında, 6 hafta sonra testi tekrar edip sorunun geçici olup olmadığına bakılır. Spermin yumurtayı dölleme yeteneğini azaltan ya da tamamen ortadan kaldıran morfolojik bozukluklar şunlardır;

• Büyük baş: Sperm başı normalin 2-4 katı büyüklüktedir. Büyük oranda kromozomal anomali içerir. Yumurtayı dölleme yeteneği düşüktür.
• Pin-head: Sperm başı gelişmemiştir. Kromozomal yapı içermez. Yumurtayı dölleme yeteneği yoktur.
• Round head: Sperm başının yuvarlak olduğu akrozomsuz (yumurtadaki dış tabakayı delen enzimleri salgılayan yapı) sperm formudur. Spermin yumurtanın dışındaki zona tabakasını delme yeteneği yoktur.
• Mid-piece (boyun) ve kuyruk anomalileri: Spermin hareketinde sorun yaratır ve yumurtaya ulaşmasını engeller.

Lökospermi nedir?

Lökospermi, sperm analizinde 1 milyon/ml’den fazla lökosit bulunmasına denir. Bu durumda genital sistemde enfeksiyon ve inflamasyon için ileri test yapılmalıdır.

Sperm testine göre erkeğe bağlı infertilite nedenleri

1-Ejekülasyon yokluğu (Meni sıvısının yokluğu)

• İlaçlar
• Cerrahi
• Damarsal tıkanıklıklar
• Şeker hastalığı
• Psikolojik bozukluklar

2-Oligospermi (Sperm sayısının azlığı)

• İdiopatik (nedeni bilinmeyen)
• Kriptorşidizm
• Varikosel
• İlaçlar
• Sistemik enfeksiyonlar
• Endokrinolojik hastalıklar

3-Azospermi (Sperm sayısının ileri derecede azlığı)

• Seminifer Tübüler Skleroz (Klinefelter Sendromu)
• Germinal aplazi (idiopatik, ilaç, radyasyon, mozaik Klinefelter Sendromu, XYY sendromu)
• Gelişimin durması (idiyopatik, XYY sendromu, v arikosel)
• Duktal obstrüksiyon (kanallardaki tıkanıklıklar)
• Endokrinolojik hastalıklar

4-Normal sperm olmasına rağmen gebeliğin olmaması:

• Kadına ait nedenler
• Normal ve düzenli cinsel birlikteliğin olmaması
• Akrozomal bozukluklar
• İmmünolojik nedenler
• Açıklanamayan

5-Astenospermi  (Spermlerin hareketinin azalması):

• Sperm yapısal defekti
• İdiyopatik
• Genital enfeksiyonlar
• Antisperm antikorlar

Erkekte hormonal değerlendirme

Erkeğe bağlı kısırlıkta hormonal bozukluk %3 oranında görülür. Sperm sayısının 5 milyon/ml'den az olduğu durumlarda hormonal inceleme yapılmalıdır. Sekonder seks karekterleri normal, libido ve ereksiyon fonksiyonu normal, sperm sayısı 5-10 milyon/ml'den fazla ise hormonal değerlendirme yapılmasına gerek yoktur.

Hormonal Değerlendirme

Mevcut idrar yolu enfeksiyonu ya da genital sistem enfeksiyonu şüphesi varsa idrar, kan ve sürüntü analizleri yapılıp gerekli tedavi verilmelidir.

Transrektal ultrasonografi ile de prostat bezi içindeki patolojiler belirlenebilir. Özellikle tıkanıklığa bağlı azosperminin düşünüldüğü, semen miktarının 1cc'den az olduğu durumlarda yapılmalıdır.

Testis biopsisi, azospermi ve normal FSH değerleri olan hastalarda kanal tıkanıklıklarının testisteki patolojilerden ayırt edilmesinde kullanılır. Günümüzde mikroenjeksiyon TESE uygulamalarının yaygınlaşması ile testis biyopsisi oldukça nadir yapılmaktadır.

İnfertil erkek hastalarda %6 oranında, azopermik olanlarda ise %10-15 oranında genetik yapı anormalliği görülür. Sperm sayısı 5 milyon/ml'dan düşük olan hastalarda genetik yapıyı ortaya çıkaran karyotip analizi yapılmalıdır.

Günümüzde artık İntrastoplazmik Sperm Enjeksiyonu (ICSI) ile gebelik oranlarının oldukça iyi olmasından dolayı erkeklere bağlı faktörlerin yeterince incelenmesi  ve tedavisi yapılmamaktadır. Fakat bu yöntemler ileri teknoloji ve yüksek maliyet gerektirdiğinden öncelikli olarak erkek faktörünün detaylı değerlendirilmesi ve saptanan patolojilerin tedavisini yapmak gerekir.

Sperm değerleri tedavi ile düzeltilemiyorsa ve tüp bebek uygulamasına karar verilmişse, spermler cerrahi yolla alınabilir. Sperm elde etmek için kullanılan yöntemler şunlardır;

1-MESA (Mikrocerrahi ile epididimal sperm aspirasyonu): Epididimden açık mikrocerrahi yöntem ile sperm elde edilmesidir. Tıkanıklığa bağlı azospermide tercih edilir. Açık cerrahiye bağlı kanama, enfeksiyon, ağrı, yapışıklık gibi riskler vardır.

2-PESA (Perkütan epididimal sperm aspirasyonu): Tıkanıklığa bağlı azospermide tercih edilir. Minimal invaziv cerrahi bir tekniktir. Sperm elde etmek için etkili ve güvenli bir yöntemdir. 15 dakikada lokal anestezi ile gerçekleştirilebilir. Fakat canlılığını yitirmiş spermler de alınabileceğinden artık günümüzde tercih edilmemektedir.

3-TESA (Testiküler sperm aspirasyonu):  Lokal anestezi altında ince bir iğne yardımı ile yapılır. MESA ya da PESA gibi yöntemler uygun olmadığında tercih edilir. Sperm üretiminin var olduğu bilinen durumlarda uygulanır. Minimal invaziv bir girişimdir. Komplikasyon riski düşüktür.

4-TESE (Testiküler sperm estraksiyonu): Açık cerrahi yöntem ile testisten çoklu biopsi tekniği ile doku parçaları alınır. Eş zamanlı olarak bir kapta parçalanarak içlerinden sperm elde edilir. Özellikle tıkanıklık olmadan olan azospermisi olan hastalarda tercih edilir. TESE işleminden sonra testis içindeki hormon oranları baskılanacağı için sperm yapımı da baskılanır. TESE sonrası 6 ay testise bir iyileşme süresi verilmesi gerekir.

5-Mikro TESE: Mikro TESE işlemi, mikroskop altında, doku 20-30 kat büyüterek yapılır.  İçi hücre ile dolu seminifer tübüller diğer boş olanlardan daha geniş, parlak ve beyaz görünür. Mikro TESE ile rastgele bir doku biyopsisi değildir. Geniş, beyaz ve parlak tübüller toplanarak, daha az doku alınıp testise daha az zarar verilmektedir. Bu işlem mikrodiseksiyon TESE’dir. Klasik TESE ye göre sperm elde etme şansı %50 daha fazladır.

Yumurtaların geliştirilmesi (ovülasyon indüksiyonu)

Tüp bebek tedavisinde ovülasyon indüksiyonu, yumurta gelişimi ve yumurtlamanın olmadığı veya düzensiz olduğu durumlarda, yumurta gelişiminin çeşitli ilaçlar ile uyarılmasıdır. Bu şekilde yumurtlama sağlanmaya çalışılır. Buna karşın günümüzde yumurtlaması olan kadınlarda da kullanılır. Yumurta gelişiminin yönlendirilmesi, yumurtlamanın zamanlaması ya da yumurta ile spermin buluşma olasılığının arttırılabilmesi, bir yerine birkaç yumurta gelişiminin sağlanması için de kullanılmaktadır.

Yumurta gelişimi için kullanılan ilaçlar

Yumurta büyüten ilaçlar, beyindeki kadınlık hormonu reseptörlerine bağlanıp yumurtaların büyümesini ve gelişimini uyaran gonodotropinlerin (FSH, LH) artmasını sağlar. Böylece yumurta gelişimi başlar. Ucuz ve kolay kullanılabilir olması en büyük avantajıdır. Özellikle yumurtlama bozukluğu olan (örn: polikistik over sendromu),diğer faktörlerin normal olduğu kadınlarda tercih edilir. Hipogonadotropik hipogonadizm hastalarında işe yaramaz.

Yumurta büyüten ilaç tedavisine adetin 5. günü başlanır. Adetin 5-9 günleri arası 5 gün kullanılması istenir. Günlük ilaç dozu hastanın yaşına, kilosuna ve yumurtalıklarının hassasiyetine göre 50-250 mg/gün olarak belirlenir. Günlük 5 tableti geçmemek gerekir. Tedavide amaç tek ya da iki yumurta elde etmektir.

Yumurta büyüten ilaç kullanımı ile yumurtlaması olmayan kadınlarda %80 yumurtlama elde edilir. İlacın kullanımının ardından folikül gelişimi belirli aralıklarla ultrasonografi ile takip edilir. Ultrasonografide 18-20 mm’lik follikül izlendiğinde OHSS (Overyan Hiperstimulasyon Sendromu) ve çoğul gebelik riski taşımıyorsa HCG (çatlatma iğnesi) yapılabilir.

Çatlatma iğnesi yapıldığı gün ve sonrasında iki gün boyunca cinsel ilişki önerilir. Yumurta büyüten ilaç ve aşılamada ise çatlatma iğnesini takiben 30-36 saat sonra aşılama yapılır. Eğer ultrasonografi ile takip imkanı yoksa son yumurta büyüten ilaç dozundan 5 gün sonra, bir hafta boyunca gün aşırı ilişki önerilir.

Sorunun sadece yumurtlama bozukluğu olduğu genç kadınlarda bir ayda %40 oranında gebelik elde edilir. 6 aylık tedavi sonunda ise gebelik oranları %75’i bulmaktadır.

Yumurta büyüten ilacın yan etkileri

• Ateş basması,
• Karında şişlik,
• Bulantı-Kusma,
• Baş ağrısı,
• Göğüslerde hassasiyet,
• Görme bozukluğu,
• OHSS (Ovaryen Hiperstimulasyon Sendromu).

Yumurta büyüten ilacın riskleri

Yumurta büyütüten ilaç kullanımında en önemli risk çoğul gebelik ve OHSS’dir. Çatlatma iğnesi yapılacağı gün kadınlık hormonu değeri 2000 pg/ml’nin üzerinde, 14 mm den büyük 5 ten fazla follikül ya da 5 mm’den büyük 10 dan fazla follikül varsa risk çok fazladır. Çatlatma iğnesi yapılmaz, cinsel ilişki engellenir ya da aşılama iptal edilir.

Yumurta büyüten ilacın avantajları

• Ekonomik olması,
• Kullanım kolaylığı,
• Takip kolaylığı,
• Düşük OHSS riski.

Yumurta büyüten ilacın dezavantajları

• Kontrollü ilişki ve aşılama için tek follikül gelişimini sağlamasına rağmen, tüp bebekte gereken çoklu follikül gelişimini sağlayamaması durumu vardır.
• Endometrium ve rahim ağzı üzerinde olumsuz etkileri bulunur.
• Yüksek iptal riski vardır.

Yumurta büyüten ilacın uzun süreli kullanımı önerilmemektedir. 6 ay yumurtlamanın olduğu kullanıma rağmen gebelik sağlanamadıysa, infertiliteye neden olan etkenler tekrar gözden geçirilmeli ve farklı ilaçlar kullanılmalıdır.

Tüp bebek tedavisinde kullanılan ilaçlar

Kadınlık hormonu reseptörlerini uyaranlar: Bu ilaçlar beyinde özel bir merkezde kadınlık hormonu alıcılarına bağlanarak yumurta büyütücü hormonların miktarını artırır. Bu şekilde yumurtalarda büyüme sağlanır.

Hormon benzeri ilaçlar: Bu ilaçlar beyinden salgılanan, yumurtanın büyümesini sağlayan bazı hormonların benzerleridir. Yumurtalıkları doğrudan etkileyerek büyümesine neden olur. Tüp bebek tedavisi için kullanılan bu ilaçlar genellikle göbekten cilt altına ya da kalçadan yapılır.

Yumurta büyümesini durduran ilaçlar: Yumurta büyüten ilaçlar yumurtalıklara etki ederek olgun yumurta öncülerinin büyümesini sağlar. Doğal süreçte her ay bir yumurta seçilerek olgunlaşır. Eğer böyle olmasaydı her kadında birden çok yumurtlama olur ve bu da çoğul gebeliklere neden olurdu. Hastaya yumurta gelişimini sağlayan ilaç verildiğinde doğal süreçte olduğu gibi bir olgun yumurta öncüsü büyüyecek ve diğerleri baskılanacaktır. Fakat tüp bebek tedavisindeki amacımız olabildiğince çok yumurta elde ederek başarı şansını artırmaktır. Bunun için önde giden olgun yumurta öncüsünün çapı 13-14 mm olunca ikinci bir ilaca başlanır. Bu ilaç önde gelen olgun yumurta öncüsünü baskılayarak diğer yumurtaların gelişmesine olanak verir. Bu şekilde yumurta toplama işleminde olabildiğince çok yumurta toplamış oluruz. Bu ilaçlarda iğne şeklinde genellikle göbekten yapılır.

Çatlatma iğnesi: Tüp bebek işleminde yumurtanın içinde olduğu folikül denen yapılar 17-18 mm boyutlarına gelince yumurtanın çatlamasını sağlamak için çatlatma iğnesi yapılır. Çatlatma iğnesinin içinde yumurtanın çatlamasını sağlayan bir hormon vardır. Bu hormon yumurtlamadan 48-72 saat önce yükselerek yumurtlama olayını tetikler. Bu nedenle yumurtlamayı tetiklemek için yumurta toplama işlemi öncesi çatlatma iğnesi yapılır. Tüp bebek tedavisinde çatlatma iğnesi göbekten tek doz şeklinde uygulanır. Soğuk zincir gerektirir. Buz dolabının kapağında saklanmalıdır.

Tüp bebek tedavisinden sonra kullanılan ilaçlar: Tüp bebek tedavisinden sonra yani embriyo transferi sonrası embriyonun tutunmasını artırmak için bazı hormon içeren haplar, iğneler, kan sulandırıcı iğneler ve hormon içeren bantlar kullanılır. Bu ilaçların hangilerinin kullanılacağı doktorun seçimine göre belirlenir. Gebelik testi yapıldıktan sonra sonuç pozitif ise ilaçlara devam edilir. Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde bazı ilaçlar bıraktırılır. Ya da hastanın durumuna göre gebelik boyunca devam edilebilir. Eğer gebelik testinin sonucu negatif ise ilaçlar bırakılır.

Tüp bebek ilaçlarının kullanımında dikkat edilmesi gerekenler

Tüp bebek tedavisi yapılırken ilaç kullanımında dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır. Çünkü birçok ilaç uygulama protokolü olduğu için kafalar biraz karışabilir. Bu nedenle bu ilaçların dozları ve uyulama şekilleri mutlaka doktor tarafından bir çizelge şeklinde hastaya verilir. Ayrıca nasıl uygulayacağı doktor ya da deneyimli bir tüp bebek hemşiresi tarafından hastaya birebir gösterilir.

• Tüp bebek ilaçları günlük düzenli açlıklarla yapılmalıdır.
• Her gün aynı saatte yapmak gerekir.
• İlacın bir günlük dozunu unutmak ya da saatinde yapmamak tedavinin başarı şansını düşürür. Bu durumda doktor mutlaka bilgilendirilmelidir.
• İlacın saklama koşullarına dikkat etmek gerekir.
• İlacın uygulama yerine dikkat etmek gerekir.
• Bazı ilaçlar göbekten deri altına, bazıları kalçadan kas içine yapılır. Bazı ilaçlar yutulur, bazıları bant olarak kullanılır.

Tüp bebek tedavisinde göbekten yapılan iğneler

Hormon ilaçlarının çoğu cilt altına yapılır. Cilt altına ulaşmak için ince iğneler kullanılır. Bu iğneler oldukça küçük ve ince olduğu için yapılırken ağrıya sebep olmaz. Göbek deliğinden yaklaşık olarak 3 parmak aşağı, 3 parmak yana doğru belirlenen bölgeye yapılır. Her gün iğne yapıldığı için bir gün sağa bir gün sola uygulanması daha iyi olur. Aynı gün birden çok iğne yapılması gerektiğinde aynı tarafa yapılabilir. İğneyi yapmadan önce yapılacak alan dezenfekte edilir.

Tüp bebek ilaçlarının yan etkileri

Tüp bebek tedavisinde kullanılan ilaçlar bazen yumurtaların aşırı büyümesine neden olarak yumurtalıkların aşırı uyarılmasına yol açabilir. Bu durumda karında sıvı birikir. Karın ağrısı, idrar yapamama, ileri durumlarda solunum güçlüğü gelişebilir. Bu nedenle bu ilaçlar doktor kontrolü olmadan kullanılmamalıdır. Tüp bebek ilaçlarının yan etkilerinden korunmak için düzenli ultrason kontrolleri ve kan tetkikleri yapılır.

Bu ilaçların başlıca yan etkileri şunlardır;

• Bulantı, baş ağrısı, baş dönmesi, halsizlik, gibi yan etkiler de yapabilir.
• Yumurtalıkların uyarılma durumu olmasa bile onları büyüterek kasıklarda ağrıya neden olabilirler.
• İğnelerin yapıldığı yerde yanma, kızarıklık, uyuşma olabilir.

Tüp bebek tedavi şemaları

Tüp bebek tedavisinde tedavi şeması ve dozları belirlenirken şunlara dikkat edilmelidir.

• Kadının yaşı,
• Ultrason ile belirlenen yumurtalık rezervi,
• Hormon değerleri,
• Hastanın boyu ve kilosu,
• Geçirilmiş yumurtalık cerrahisi,
• Yumurtalıkta yer işgal eden kitle varlığı (kist, çikolata kisti gibi),
• Önceki tedaviye yanıtı.

Kadının yaş faktörü

Kadın yaşı ilerledikçe tüp bebek tedavisinde kullanılan ilaçların dozu artar. Ancak yaş tek başına baz alınan bir faktör değildir. Yumurtalık kapasitesini etkilediği için önemlidir. Erken yaşlarda kötü yumurtalık kapasitesi olabileceği gibi ileri yaşlarda daha iyi yumurtalık rezervi olan hastalar vardır.

Yumurtalık kapasitesi nasıl ölçülür?

Vajinal yolla bakılan yumurtalık kapasitesi ile ilaçların etkili olması arasında doğru bir oran vardır. Vajinal yoldan bakılan ultrason ile yumurtalıklardaki folikül sayısı derecelendirilir.

• Derece 4 yumurtalık: 10’un üzerinde antral folikül (gelişmemiş 2-3 mm’lik yumurta öncüsü) vardır. Tüp bebek tedavisinde ilaçlara yüksek yanıt gösterir. 15’in üzerinde antral folikül olduğu durumlarda OHSS gelişme riski bulunur.
• Derece 3 yumurtalık: Yumurtalıklarda 7-10 arasında antral folikül vardır. Tüp bebek tedavisine iyi yanıt verir.
• Derece 2 yumurtalık: 4-6 arası antral folikül vardır. Tüp bebek tedavisine orta derecede yanıt verir.
• Derece 1 yumurtalık: 4’ün altında antral folikül vardır. Tüp bebek tedavisine kötü yanıt verir.

Hormon seviyeleri

Yumurtalıkları uyaran hormon değerleri ile tedaviye yanıt, tedavide kullanılan protokoller ve kullanılan ilaç dozları arasında bağlantı vardır. Adetin 2-3. günü bakılan yumurta uyarıcı hormon değerinin 10 mIU/ml’nin altında olması tüp bebek tedavisine iyi yanıt alınabileceğini gösterirken, 11-15 mIU/ml arasında alınan yanıt orta düzeyde olur. Yumurta uyarıcı hormonun 15 mIU/ml üzerinde olması kötü yanıtın bir göstergesidir. Bu hastalara uygulanan ilaç protokolleri, kullanılan ilaçlar ve dozları farklıdır.

Kadının boy ve kilosu

Boy ve kilosu az olan kadınlarda daha düşük ilaç dozları kullanılır. Boy ve kilonun artması durumunda kullanılan ilaç dozları da buna uygun oranda artırılır. Özellikle polikistik over hastalığı olan hastalarda doz ayarlamasına oldukça dikkat etmek gerekir. Yüksek ilaç dozları kolaylıkla overyan hiperstimülasyon sendromuna yol açabilir.

Tüp bebek tedavi protokolleri

1. Uzun protokol: Tedaviye bir önceki adet döneminin yaklaşık 21. gününde başlanır. Verilen ilaçlar ile yumurtalıklar baskılanır. Adetin 2-3. günü ise yumurta büyütücü ilaçlar verilir. İlaç kullanım süresi uzundur. Tedaviyi kontrol etmek daha kolaydır. Yumurtaların içinde olan foliküllerin büyümesi 3-4 gün ara ile ultrasonla kontrol edilir. Yaklaşık 15-20 günlük ilaç tedavisinin ardından foliküller 18-19 mm’ye ulaşınca çatlatma iğnesi yapılır. 36 saat sonra yumurta toplama planlanır.
2. Kısa protokol: Tedaviye adetin 2-3. günü başlanır. Günlük ilaç uygulamaları gerekir. Önce yumurta büyümesini sağlayan ilaçlar günlük olarak uygulanır. Önde giden folikül 13-14 mm olunca yumurtaların büyümesindeki dengeyi sağlayan antagonist ilaçlar tedaviye eklenir. İlaçlar yaklaşık 9-12 gün arasında kullanılır. Foliküller 18-19 mm’ye ulaştığında çatlatma iğnesi yapılır. Ve 36 saat sonra yumurta toplama planlanır.
3. Kötü yumurtalık kapasitesi olan hastalarda kullanılan protokoller: Genellikle kısa protokoller uygulanır. Daha fazla sayıda ve daha kaliteli yumurta elde etmek için kullanılan farklı birçok protokol vardır. Bu tedavilere bazı tablet formunda ilaçlarda eklenebilir.
4. Doğal yumurta yöntemi ile yapılan tüp bebek tedavisi: Genellikle kötü yumurtalık rezervi olan hastalarda tercih edilebilir. Doğal gelişen 1 ya da 2 folikül takip edilerek, yumurta toplama ve ICIS yapılır.

Tüp bebek tedavisi ne kadar sürer?

Tüp bebek tedavisine genellikle adetin 2-3’üncü günü başlanır. İlaç kullanım süresi çoğunlukla 10-12 gündür. Çatlatma iğnesi yaptıktan 36 saat sonra yumurta toplama yapılır. 3-5 gün sonra ise embriyo transferi planlanır. Tedavinin başlangıcından embriyo transferine kadar geçen süre 15-20 gün civarındadır.

Transferden 12 gün sonra kanda gebelik testi yapılarak gebelik olup olmadığı anlaşılır. Bu sürede katıldığında tüp bebek tedavi süresi 25-35 gün arasında değişmektedir.

Yumurta miktarı ortalama 10-12 civarında olmalıdır. Daha az olması tüp bebek tedavisinde başarı oranını düşürürken, daha fazla olması OHSS riskini artırır.

Yumurta gelişimi ve toplanması

Tüp bebek tedavisinin birçok basamağı vardır. Bu nedenle tedaviye başlamadan önce tüm aşamalar hastaya anlatılmalıdır.  

Hazırlık aşaması: Tüp bebek tedavisine karar verildikten sonra hastanın bir gebeliğe hazır olup olmadığı mutlaka değerlendirilmelidir. Gerekli kan testleri, ultrasonografi kontrolleri yapılmalıdır.

Yumurta gelişimi için ilaç tedavisi: Tüp bebek tedavisinde yumurta gelişimini sağlamak için ilaç verilmesi gerekir. İlaç tedavisine genellikle adetin 2-3. günü ya da adetin 21. günü başlanır. İlaçlar günlük düzenli aralıklarla yapılmalıdır. İlaçların nasıl uygulandığı genellikle hastaya öğretilir. Hasta evde kendi yapar.

Yumurtanın büyümesini kontrol etmek için 2-3 günlük aralıklarla vajinal ultrason yapılır. Hasta bu süreçte 3-5 kez kontrole çağrılır. Karından yapılan abdominal ultrason yumurtaların durumunu değerlendirmek için yeterli bilgi sağlamaz. Bu nedenle vajinal ultrason tercih edilir.

Yumurta gelişiminde amaç olabildiğince çok sayıda ve iyi kalitede yumurta elde etmektir. Sadece polikistik overi olan hastalarda çok sayıda yumurta elde edilmesi istenmez. Bu süreçte yumurtaların gelişimi ve OHSS riskini belirlemek için hormon testleri bakılır. Bu hormonların seviyelerine ve ultrason görünümüne göre ilaçların doz ayarlaması yapılır.

Yumurta gelişimi için ilaç kullanma süresi hastaya göre değişebilir. Bu süre ortalama 9-12 gün kadardır. Yumurtalar 18-19 mm’ye ulaşınca çatlatma iğnesi göbekten tek doz yapılır. 36 saat sonra yumurta toplama işlemi planlanır. Bu süreçte baba adayının doktora gelmesi şart değildir.

Yumurta toplama işlemi: 9-12 günlük ilaç kullanım sürecinden sonra yumurtaların olgunlaşmasını sağlayan bir iğne olan tek doz çatlatma iğnesi yapılır. Bu iğnenin yapılmasından 36 saat sonra yumurta toplama işlemi planlanır. Çatlatma iğnesinin belirlenen saatte yapılmasına dikkat edilmelidir. Yanlış zamanda yapılması ya da unutulması tüp bebek tedavisinin iptaline neden olur.

Yumurta toplama nasıl yapılır?

Tüp bebek tedavisinde yumurta toplama işleminin yapılabilmesi için özel düzenekler gerekir. Çünkü yumurtalıklar barsak, idrar kesesi, ana damarlar gibi birçok organın yanındadır. Bu organlara zarar vermeden yumurtalar toplanmalıdır. Diğer organlara zarar vermeden yumurtaları toplamak için işlemi ultrason ile görerek yapmak gerekir.

Yumurta toplamadaki amaç folikül dediğimiz 16-20 mm’lik içerisinde yumurta hücresi ve özel bir sıvı bulunan küçük kesecikler içine girilerek yumurtaların alınmasıdır. Yumurta toplama işlemi süresi folikül sayısına göre değişmekle birlikte yaklaşık 15 dakika sürer.

Yumurta toplamak için vajinal ultrason cihazının üzerine ince bir iğne yerleştirilir. Vajinal temizlik yapıldıktan sonra vajinal ultrason ile yumurtalıklara bakarken iğne ile foliküllere girilerek yumurtalar toplanır. İğnenin ucu negatif basınç sağlaması için bir aspitatöre bağlıdır. İğne foliküle girdiğinde negatif basınç ile folikül sıvısı aspire edilir. Elde edilen folikül sıvıları embriyolog tarafından mikroskop altında incelenir. Sıvının içindeki yumurta aranır. Bulunamadığı taktirde folikülün içi tekrar yıkanıp aspire edilerek yumurtanın gelmesi sağlanır.

Yumurta toplama öncesi yapılması gerekenler;

• Çatlatma iğnesi belirlenen gün ve saatte mutlaka yapılmalıdır.
• Yumurta toplama işlemi çoğunlukla sedasyon anestezisi altında yapılır.
• Öncesinde 6-8 saatlik açlık gerekir. Bu dönemde hiçbir şey yiyip içilmemelidir.
• İşlem öncesindeki gün duş alınmalı, parfüm ve deodorant kullanılmamalıdır.
• Yumurta toplama işlemi tüp bebek laboratuvarının hemen yanında bağlantılı bir odada yapılır. Bu nedenle parfüm, deodorant, makyaj malzemeleri laboratuvar ortamını olumsuz etkileyebilir. OPU işlemine (yumurta toplanması) gelirken parfüm, deodorant kullanılmamalıdır. Makyaj yapılmamalıdır. Oje sürülmemelidir.
• Yumurta toplama işlemi öncesi idrarın yapılması gerekir. İdrar kesesi boş olmalıdır.
• Hastaneye gelirken gerekli evraklar (nüfus cüzdanı, nüfus kayıt örneği gibi) mutlaka getirilmelidir.
• Baba adayından yumurta toplama günü sperm örneği alınır. Alınan spermlerin kaliteli olması için işlemden 2-3 gün önce mastürbasyonla boşalması istenir.
• Eğer sperm değerlerindeki problemler nedeniyle tüp bebek yapılıyorsa ve TESE gibi bir yöntemle spermler alınacaksa erkeğinde aç olması gerekir.
• Mastürbasyonla boşalma sağlandıktan sonra cinsel ilişki önerilmez.
• Bu dönemde sağlıklı beslenmeye özen gösterilmeli, yeterli sıvı alınmalı, sigara ve alkol kullanılmamalı, çay ve kahve miktarı günde 1-2 fincanı geçmemelidir.

Yumurta toplama sonrası yapılması gerekenler;

• Yumurta toplama sonrası anne adayı 2-3 saat hastanede takip edilerek evine gönderilebilir.
• İşlemden 2-3 saat sonra anestezi etkisinin geçmesiyle birlikte bir şeyler yenilip içilebilir.
• Eve gidilince ayaktan duş şeklinde banyo yapılabilir.
• Bu dönemde denize, havuza ve hamama girmek yasaktır.
• Cinsel ilişki yasaktır.
• Yumurta toplama işleminden sonra hafif, lekelenme şeklinde kanama gelebilir. Yoğun kanama olması normal değildir.
• Doktorun önerdiği ilaçlar düzenli kullanılmalıdır.

Yumurta toplama sonrası acil durumlar

• İşlemden sonra hafif kasık ağrısı normaldir. Şiddetli bir ağrı olması acil durumdur.
• Baş dönmesi, yoğun halsizlik, bayılma hissi olduğunda,
• İdrar yapmada sorun varsa,
• 37,5 üzeri ateş olması,
• Karında şişkinlik, bulantı ve kusma varsa,
• Kullanılan ilaç ile ilgili bir şey sorulmak istendiğinde doktora bilgi vermek gerekir.

Yumurta toplama komplikasyonları

Kanama: Yumurtalıkların büyümesi ile birlikte yumurtalıklara giden damarlarda genişleme olur. Yumurta toplama işlemi yapılırken damarlardan uzak durmak gerekir. Tüm dikkate rağmen nadiren de olsa kanama meydana gelebilir. İşlemden sonra kanama açısından hasta birkaç saat takip edilir.

Enfeksiyon: Nadiren de olsa pelvik enfeksiyon ve apse görülebilir. Bunu önlemek için işlem öncesi vajina temizlenir. İşlem sonrası antibiyotik tedavisi verilir.

Yumurtalığın dönmesi (over torsiyonu): Hormonal ilaçlarla yumurtalıkların büyümesine bağlı yumurtalıklar daha hareketli hale gelir. Çünkü yumurtalıklar bir bağ ile karna tutunur. Bu bağın içinden damarlar geçer. Yumurtalığın büyük boyutlara ulaşması bu bağ etrafında dönmesine sebep olabilir. Yumurtalık dönünce yumurtalığa giden damarlarda akım kesilir ve gangren başlar. Bu durum şiddetli ağrısı ile kendini gösterir. Tespit edilip, yumurtalığın eski haline çevrilmesi gerekir. Geç kalındığı taktirde yumurtalık kaybedilebilir.

Yumurtanın döllenmesi

Yumurtalar toplandıktan sonra embriyologlar tarafından seçilir. 6 saat içerisinde sperm hücreleri ile döllenir. Dölleme için tercih edilen yöntemler şunlardır;

• Klasik inseminasyon: Bu yöntemde sperm ve yumurtalıklar aynı ortama bırakılır. Spermler yumurtaları hiçbir yardım almadan kendiliğinden döller. Elde edilen embriyonun kaliteli olma oranı yüksektir. Fakat hiç döllenme olmayabilir ve tedavi yarıda kalabilir. Günümüzde pek tercih edilmez.
• Mikroenjeksiyon yöntemi (ICSI): Mikroenjeksiyon yönteminde spermler önce mikroskop altında incelenir. Yapı olarak en iyisi ve düzgünü seçilir. Mikroskop altında ince bir kanül ile yumurtanın içine girilerek sperm enjekte edilir. Mikroenjeksiyon yöntemi sperm sayı, hareketlilik ve fonksiyon bozukluğu olan erkeklerde tercih edilir. Bu bozuk spermler kendiliğinden yumurtaya doğru hareket edip ulaşamaz. Ulaşsa bile yumurta zarını delip içeri giremez. Mikroenjeksiyon yöntemi günümüzde tüp bebek tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Klasik inseminasyona tercih edilir.
• Morfolojik olarak seçilen spermin enjeksiyonu (IMSI): Yöntemin tekniği ICSI ile aynıdır. Sperm hücreleri 6000 kez büyütülerek detaylı incelenir. Bu şekilde döllenme için en iyi sperm seçilir. Hareket, sayı ve fonksiyon bozukluğu olan hastalarda tercih edilir. ICSI, IMSI gibi yöntemlerin gelişmesi ile birlikte erkek kısırlığında önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Erkek için uzun, çözümsüz ve yorucu birçok tedavinin (ameliyatlar ve uzun hormon tedavileri) yapılmamasını sağlamıştır.

Embriyonun laboratuvarda gelişimi ve saklanması

Döllenme işlemi olduktan bir gün sonra yumurtalar kontrol edilir. Döllenme olup olmadığı belirlenir. Bu dönemde aile aranarak kaç yumurtanın döllendiği ve transfer zamanı hakkında bilgi verilir. Embriyolar laboratuvarda inkübatör denilen alanlarda saklanır ve gelişmesi takip edilir.

Bu gelişim ve takip süreci embriyoskop adı verilen bir cihazla daha iyi olarak yapılır. Embriyoların gelişimini günlük takip etmek için embriyolar inkübatörden çıkartılır. Bu sırada embriyolar dış ortama maruz kalır. Bu durum embriyoların kalitesini bozabilir. Embriyoskop ile tüm embriyolar çıkartılmadan ve dış ortama maruz kalmadan kameralı mikroskoplarla izlenir. Embriyoskopta takip edilen embriyonun kaliteli olma ihtimali daha yüksektir. 

Embriyo transferi

Embriyo transferini planlamak için döllenmiş yumurta sayısı ve oluşan embriyonun kalitesi değerlendirilir. Yumurta toplama işleminden sonra 2, 3, 4, 5 ve 6. günlerde embriyo transferi yapılabilir. Herkes için başarı şansının yüksek olduğu embriyo transfer günü farklıdır. Her kadına göre bu gün değişir. Bazı kadınlarda 2. gün ya da 3. gün gebelik şansı yüksekken bazı kadınlarda 5. gün transferde başarı şansı yüksektir.

Embriyo transferi öncesi kaç embriyo transfer edileceği ve transfer edilecek embriyoların kalitesi hakkında aileye bilgi verilir. Yasal olarak 35 yaşına kadar tek embriyo transferi yapılabilirken 35 yaşından sonra 2 embriyo transfer edilebilir.

Embriyo transferi için gün ve saat planlanır. Ailenin yarım ile 1 saat önceden tüp bebek merkezinde olması yeterlidir. Embriyo transferi için önceden saat belirlenir fakat saate tam olarak uymak şart değildir.

Embriyo transferi ne kadar sürer?

Embriyo transferi için mesanede bir miktar idrar olması gerekir. İdrara sıkışık olmak rahmin düzleşmesini sağlayarak kanülün daha rahat ilerlemesine olanak sunar. Ayrıca rahim içi zar ultrason ile daha rahat görülebilir. Kişi jinekolojik masaya alınır. Muayene aleti vajinaya yerleştirilir. Vajinal temizlik yapıldıktan sonra rahim ağzındaki salgılar temizlenir.

Antalya tüp bebek tedavisi fiyatları 2021

Antalya tüp bebek tedavisi kullanılan ilaçlar ve özellikli malzemeler nedeni ile belirli bir maliyeti olan uygulamalardır. Antalya tüp bebek fiyatları 2021 yılında kullanılan ilaçların sayı ve dozuna göre değişir. Tedavi sırasında uygulanan preimplantasyon genetik tanı, mikroçip uygulaması, TESE, embriyo dondurulması gibi ekstra uygulamalar tüp bebek fiyatları için belirleyici faktörlerdir.

Bazı kriterler sağlandığı takdirde devlet ödemesi ile tüp bebek tedavi fiyatları düşer. Tekrarlayan tüp bebek denemelerinde fiyatlarda bir miktar indirim yapılır. Tüp bebek fiyatları ülkemizde birçok yere göre daha uygundur. Bu nedenle yurt dışından birçok çift ülkemizi tercih etmektedir.